Clinic instructions: Print this form, fill the patient block, ask the patient to tick each consent that applies, sign, and scan back into ORALZY → Patient Profile → Documents.
Do not modify the consent text — it is drafted to comply with the DPDP Act 2023, IT Act 2000, and standard medical-ethics requirements.
Dental Practice Management
[Clinic Name / क्लिनिक का नाम]
[Address / पता]
[Phone / दूरभाष]  [Reg. No. / पंजीकरण सं.]

Patient Consent Form रोगी सहमति प्रपत्र

Effective Date / प्रभावी तिथि: 29 April 2026  ·  Version 1.0

Notice (DPDP Act 2023 §6): This consent is granular — please tick each item separately. Each item is independent. You may withdraw any consent at any time by writing to the clinic; withdrawal will not affect the lawfulness of processing already done before withdrawal. Items marked Required are necessary to provide dental treatment; items marked Optional are entirely voluntary.
सूचना (डीपीडीपी अधिनियम 2023 §6): कृपया प्रत्येक बिंदु पर अलग-अलग सहमति अंकित करें। आप कभी भी सहमति वापस ले सकते हैं। “Required” अंकित बिंदु उपचार के लिए आवश्यक हैं; “Optional” अंकित बिंदु पूर्णतः ऐच्छिक हैं।
1. Examination, Diagnosis & Treatment Required
परीक्षण, निदान एवं उपचार
I consent to the dentist examining me, taking my medical and dental history, performing dental procedures (including local anaesthesia, scaling, restorations, extractions, root-canal treatment, orthodontic procedures, prosthetic work and emergency procedures as clinically indicated), and to such investigations the dentist deems necessary. I have been informed of the nature of the proposed treatment, alternatives, expected outcomes, possible risks and complications, and approximate cost.
मैं चिकित्सक को परीक्षण करने, चिकित्सकीय एवं दंत इतिहास लेने, उचित दंत प्रक्रियाएँ (जिनमें लोकल एनेस्थीसिया, सफाई, फिलिंग, दाँत निकालना, रूट-कैनाल, ऑर्थोडोंटिक एवं प्रोस्थेटिक कार्य, और आपातकालीन प्रक्रियाएँ शामिल हैं) करने तथा आवश्यक जाँच करने की सहमति देता/देती हूँ। मुझे प्रस्तावित उपचार की प्रकृति, विकल्प, अपेक्षित परिणाम, सम्भावित जोखिम एवं लागत के बारे में बताया गया है।
2. Dental Radiography (X-Ray, OPG, CBCT) Required
दंत रेडियोग्राफी (एक्स-रे, ओपीजी, सीबीसीटी)
I consent to dental radiographs being taken when clinically indicated. I have been informed that the radiation dose used in dental imaging is low and is necessary for accurate diagnosis. If pregnant or possibly pregnant, I will inform the clinic before any X-ray is taken.
मैं नैदानिक आवश्यकता पड़ने पर दंत रेडियोग्राफ़ लेने की सहमति देता/देती हूँ। मुझे बताया गया है कि दंत इमेजिंग में उपयोग होने वाली विकिरण मात्रा बहुत कम है। यदि मैं गर्भवती हूँ या गर्भवती होने की सम्भावना है, तो मैं एक्स-रे से पहले क्लिनिक को सूचित करूँगी।
3. Clinical Photography & Intra-Oral Imaging — for the Patient's Own Record Required
नैदानिक छायांकन (केवल रोगी के अभिलेख हेतु)
I consent to the clinic taking photographs and video of my teeth, face, smile, and intra-oral structures using cameras, intra-oral scanners or mobile devices, where required for diagnosis, treatment planning, treatment progress documentation, and inclusion in my clinical record. These images will be stored securely inside the ORALZY system, accessible only to authorised clinic staff.
मैं अपने दाँतों, चेहरे, मुस्कान एवं मुख-संरचनाओं के फोटोग्राफ़ एवं वीडियो लेने की सहमति देता/देती हूँ — निदान, उपचार-योजना, प्रगति-दस्तावेज़ीकरण एवं मेरे चिकित्सा अभिलेख में सम्मिलन हेतु। ये चित्र ओरल्ज़ी प्रणाली में सुरक्षित रूप से संग्रहीत होंगे और केवल अधिकृत क्लिनिक कर्मचारी ही इन तक पहुँच सकेंगे।
4. AI-Assisted Analysis (Veeransh AI) Required for AI features
कृत्रिम बुद्धिमत्ता आधारित विश्लेषण (वीरांश एआई)
I have been informed that the clinic uses ORALZY's AI-assisted decision-support tools (X-ray analysis, voice-note summarisation, treatment-plan suggestion, drug-safety checks). I understand that AI output is not a medical diagnosis and that the treating dentist will independently review every AI suggestion before acting on it. I consent to my de-identified dental images and clinical text being processed by ORALZY's secure AI sub-processors as listed at oralzy.com/subprocessors.html.
मुझे सूचित किया गया है कि क्लिनिक ओरल्ज़ी के एआई-सहायक उपकरणों (एक्स-रे विश्लेषण, उपचार-सुझाव, औषधि-सुरक्षा जाँच) का उपयोग करता है। मुझे समझाया गया है कि एआई का परिणाम चिकित्सकीय निदान नहीं है, और दंत चिकित्सक प्रत्येक सुझाव की स्वतंत्र समीक्षा करेगा। मैं अपनी पहचान-रहित छवियों एवं नैदानिक पाठ को ओरल्ज़ी के सुरक्षित एआई उप-संसाधकों द्वारा संसाधित करने की सहमति देता/देती हूँ।
5. Appointment & Treatment Communications (WhatsApp / SMS / Email / Voice) Required for reminders
अपॉइंटमेंट सम्बन्धी सूचना (व्हाट्सऐप / एसएमएस / ईमेल / कॉल)
I consent to the clinic contacting me on the phone number, WhatsApp number and email I have provided, for: appointment reminders, recall reminders, treatment plans, prescriptions, lab status, invoices, payment links, post-op instructions, follow-up surveys, and clinic notices. I may opt out of non-essential reminders at any time by replying STOP on WhatsApp or by writing to the clinic.
मैं क्लिनिक को अपने दिए हुए मोबाइल नंबर, व्हाट्सऐप एवं ईमेल पर अपॉइंटमेंट याद-दिलावन, उपचार-योजना, नुस्खे, लैब स्थिति, बिल, पोस्ट-ऑप निर्देश एवं फ़ॉलो-अप हेतु सम्पर्क करने की सहमति देता/देती हूँ। ग़ैर-आवश्यक संदेशों से मैं कभी भी “STOP” उत्तर देकर बाहर निकल सकता/सकती हूँ।
6. Data Sharing with Labs, Specialists & Insurance Required where applicable
डेटा साझा करना — लैब, विशेषज्ञ एवं बीमा
I consent to the minimum necessary clinical information (impressions, scans, photographs, prescriptions, treatment notes) being shared with dental laboratories for prosthetic work, with referred specialists when needed, and with my insurance / TPA only on my written instruction or for cashless settlement.
मैं प्रोस्थेटिक कार्य हेतु लैब के साथ, संदर्भित विशेषज्ञ के साथ, एवं केवल मेरे लिखित निर्देश या कैशलेस निपटान हेतु बीमा/टीपीए के साथ न्यूनतम-आवश्यक नैदानिक जानकारी साझा करने की सहमति देता/देती हूँ।
7. Marketing Use of Before/After Photographs Optional
विपणन हेतु “पहले/बाद” तस्वीरों का उपयोग
I optionally agree that anonymised “before / after” photographs of my teeth and smile may be used by the clinic on its website, social media, brochures, or in educational presentations, without disclosing my name or identifiable face features. I may withdraw this permission at any time by writing to the clinic — past published material need not be recalled, but new use will stop.
मैं ऐच्छिक रूप से सहमत हूँ कि क्लिनिक मेरे दाँतों एवं मुस्कान की पहचान-रहित “पहले/बाद” तस्वीरों का उपयोग वेबसाइट, सोशल मीडिया, ब्रोशर एवं शैक्षिक प्रस्तुतियों में कर सकता है, मेरा नाम या पहचान-योग्य चेहरा प्रकट किए बिना। मैं कभी भी लिखित रूप से यह अनुमति वापस ले सकता/सकती हूँ।
8. Anonymised Use for Education, Case Studies & AI Improvement Optional
शिक्षा / केस स्टडी / एआई सुधार हेतु पहचान-रहित उपयोग
I optionally agree that my de-identified records (X-rays, photographs, treatment notes — without my name, DOB, or any direct identifier) may be used for clinician training, peer-reviewed case discussion, and to improve ORALZY's AI models. I understand my identity will not be revealed.
मैं ऐच्छिक रूप से सहमत हूँ कि मेरी पहचान-रहित अभिलेख (एक्स-रे, तस्वीरें, उपचार-नोट — मेरे नाम, जन्म-तिथि, या किसी प्रत्यक्ष पहचान-कर्ता के बिना) चिकित्सक प्रशिक्षण, सहकर्मी केस-चर्चा एवं ओरल्ज़ी के एआई मॉडल के सुधार हेतु उपयोग किए जा सकते हैं।
9. Promotional & Marketing Messages Optional
प्रचारात्मक संदेश
I optionally agree to receive occasional promotional or wellness-tip messages from the clinic. This is separate from appointment / treatment communications (Item 5). I may opt out at any time by replying STOP.
मैं ऐच्छिक रूप से क्लिनिक से कभी-कभी आने वाले प्रचारात्मक एवं स्वास्थ्य-सलाह संदेश प्राप्त करने के लिए सहमत हूँ। यह आइटम 5 से अलग है। मैं कभी भी “STOP” उत्तर देकर बाहर निकल सकता/सकती हूँ।

Your Rights / आपके अधिकार

Under the DPDP Act 2023 you have the right to (a) access a summary of personal data processed; (b) correction or erasure of your data subject to clinical record-retention rules; (c) grievance redressal — see oralzy.com/grievance.html; (d) nominate a person to exercise your rights in case of incapacity. Withdrawal is as easy as giving consent — write to the clinic on the email/phone above.

डीपीडीपी अधिनियम 2023 के तहत आपको अधिकार है — (क) संसाधित डेटा का सारांश प्राप्त करना, (ख) नैदानिक अभिलेख-धारण नियमों के अधीन डेटा सुधार/मिटाने का अधिकार, (ग) शिकायत निवारण, (घ) अक्षमता की स्थिति में अपने अधिकारों के लिए किसी को नामित करने का अधिकार। सहमति वापस लेना उतना ही सरल है जितना देना।

Retention / अभिलेख-धारण

Clinical records (including images and X-rays) are retained for at least 10 years from the last visit, in line with NABH and Dental Council of India norms. After this period, records may be permanently deleted on your written request, except where retention is required by law (for example, for an open dispute or regulatory audit).

नैदानिक अभिलेख (छवियों एवं एक्स-रे सहित) अंतिम विज़िट से कम-से-कम 10 वर्ष तक संग्रहीत रखे जाते हैं — एनएबीएच एवं डेंटल काउंसिल ऑफ़ इंडिया के मानकों के अनुसार। इस अवधि के बाद आपके लिखित अनुरोध पर अभिलेख स्थायी रूप से मिटाए जा सकते हैं, सिवाय उन मामलों के जहाँ क़ानून द्वारा रखना आवश्यक हो।

Declaration & Signatures / घोषणा एवं हस्ताक्षर

I have read, or had read to me in a language I understand, the items above. I have asked any questions I wished to ask, and they have been answered. I sign of my own free will.

मैंने उपरोक्त सभी बिंदु पढ़े/मुझे पढ़ कर सुनाए गए हैं और मैंने अपनी इच्छा से हस्ताक्षर किए हैं।

Patient Signature / Thumb-impression रोगी हस्ताक्षर / अंगूठा
Date & Time दिनांक एवं समय
Guardian Signature (if patient is a minor / unable to sign) अभिभावक हस्ताक्षर
Guardian Relationship & Govt. ID No. सम्बन्ध एवं पहचान-पत्र क्रमांक
Witness Signature साक्षी हस्ताक्षर
Witness Name & Phone साक्षी का नाम एवं फ़ोन
Counselling Doctor / Staff परामर्श करने वाला चिकित्सक / कर्मचारी
Doctor's Reg. No. & Signature पंजीकरण क्रमांक एवं हस्ताक्षर
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